Immunoterapia dla astmy

Niepowodzenie badania przez Adkinsona i in. (Wydanie 30 stycznia) 1, aby wykazać znaczącą korzyść z immunoterapii z kilkoma alergenami dla konkretnej grupy dzieci chorych na astmę, nie neguje pozytywnej korzyści wykazanej w wielu innych badaniach. Metaanaliza Abramson i wsp.2 sugeruje, że 33 negatywne badania byłyby konieczne, aby obalić wyniki, które wykazały znaczące szanse poprawy symptomatycznej, zmniejszenie stosowania leków, zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli i polepszenie wymuszonej objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy z immunoterapią .
Niektórzy pacjenci mogą być wrażliwi na alergeny nieuwzględnione w leczeniu (lub prawdopodobnie w testach). Mogą to być: karaluch, inne pleśnie i inne pyłki drzewiaste i jesionowe. Większość alergologów-immunologów jest zaznajomiona z szeroką różnorodnością pyłków w różnych porach roku na swoich terenach i testuje i leczą wszystkie główne pyłki, które mają pozytywne wyniki w testach skórnych. Nie spodziewaliby się poprawy, gdyby leczyli się tylko jednym rodzajem alergenów w sezonie. Adkinson i in. zdecydowali się ograniczyć liczbę alergenów, aby osiągnąć bardzo wysokie dawki i być może wyrzucili dziecko z kąpielą.
Sami autorzy sugerują ostrożność w interpretowaniu ich wyników. Pacjenci otrzymywali leczenie podtrzymujące za pomocą bezpłatnych leków z bliską obserwacją, a wszystkie uczestniczące dzieci, które nie spełniły wymagań, zostały usunięte z badania. Zgadzam się, że strzały alergiczne mogą być bardziej przydatne u pacjentów w prawdziwym świecie, którzy mają tendencję do niższego poziomu zgodności z farmakoterapią.
Betty B. Wray, MD
American College of Allergy, Astma i Immunology, Arlington Heights, IL 60005-4425
2 Referencje1. Adkinson NF Jr, Eggleston PA, Eney D, i in. Kontrolowane badanie immunoterapii na astmę u dzieci alergicznych. N Engl J Med 1997; 336: 324-331
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Czy immunoterapia alergenów jest skuteczna w astmie. Metaanaliza randomizowanych kontrolowanych badań. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 969-974
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Adkinsona i wsp. pacjenci różniali się od osób chorych na astmę w świecie rzeczywistym pod dwoma względami. Wszyscy pacjenci i ich rodzice zgłosili się na ochotnika do badania. Wolontariusze są ogólnie bardziej zainteresowani chorobą i stosowaniem zmian w stylu życia, które mogą im pomóc, niż większość pacjentów z astmą. Ci ochotnicy byli wyjątkowo skłonni do przestrzegania zaleconego postępowania, a także otrzymywali niezwykle intensywne obserwacje od zespołu badań klinicznych. Stopień zgodności z lekiem wyniósł 93 procent.
Kliniczna poprawa zgłoszona przez Adkinsona i wsp. zarówno w immunoterapii, jak i grupach placebo jest podobna do uzyskiwanej u mniej zmotywowanych pacjentów, a następnie mniej intensywnie, ale z immunoterapią w celu uzupełnienia kontroli środowiskowych i lekarstw.1
Czy jest to najodpowiedniejsze, aby dojść do wniosku, że w przypadku wyjątkowo zmotywowanych pacjentów, prowadzony i monitorowany przez zespół badawczy zajmujący się alergią, który dokładnie kontroluje zgodność z lekami, dodanie immunoterapii prawdopodobnie nie poprawi ich.
Robert E Coifman, MD
Alergia i astma południa Jersey, Vineland, NJ 08360
Odniesienie1. Coifman RE. Dynamiczne podejście do astmy. J Astma 1983; 20: 45-52
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Adkinsona i wsp. ma ważne wady. Grupa placebo otrzymała iniekcje histaminy. Histamina nie jest środkiem obojętnym i dlatego jest nieodpowiednia do stosowania w placebo. Histamina ma działanie fizjologiczne na układ odpornościowy, nawet przy niskich dawkach i była stosowana w terapii kilku schorzeń.2 Dlatego brak wykazania różnicy między grupą histaminową a grupą immunoterapeutyczną może wskazywać, że obie terapie były aktywne. Faktycznie, na tę możliwość zasugerowano obserwowane zmniejszenie wyników w zażywaniu leków i wrażliwość na metacholinę, które wystąpiły w obu grupach.
Każdy pacjent w grupie immunoterapii był leczony tylko dwoma do sześciu alergenów wziewnych. Pominięcie wielu ważnych wieloletnich alergenów z leczenia, w tym wędrówek zwierząt, karalucha, penicyliny, helminthosporium i innych, mogło spowodować leczenie niewystarczającą liczbą alergenów w celu znacznego zmniejszenia całkowitego obciążenia alergią. Zarówno wywiad, jak i badania kliniczne często obciążają wielu alergicznych wyzwalaczy astmy u pojedynczego pacjenta, a niewystarczające leczenie wystarczającej liczby tych wyzwalaczy jest bardzo prawdopodobną przyczyną niepowodzenia jakiegokolwiek programu immunoterapii.3
Badanie to pokazuje duży wysiłek i godną pochwały dbałość o szczegóły, ale niestety, zastosowane metody nie wykluczają kilku dużych możliwych źródeł błędów. Dlatego uważam, że wnioski autorów, że immunoterapia nie przyniosła korzyści w tej grupie badawczej, mogą być nieważne.
Bruce R. Gordon, MD
American Academy of Otolaryngic Allergy, Silver Spring, MD 20910
3 Referencje1. Brune M, Hellstrand K. Remisja podtrzymująca leczenie z histaminą i interleukiną-2 w ostrej białaczce szpikowej. Br J Haematol 1996; 92: 620-626
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fischer AJ. Histamina w leczeniu zawrotów głowy. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1991; 479: 24-28
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Ohman JL Jr. Immunoterapia alergenowa: przegląd skuteczności i aktualnej praktyki. Med Clin North Am 1992; 76: 977-991
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Adkinsona i wsp. stwierdzili, że leczenie za pomocą immunoterapii wielolekowej u dzieci z zaburzeniami uczuleniowymi na astmę nie jest skuteczne. Te wyniki są bardzo interesujące. Jednak panel alergenów, dla których testowano dzieci, nie został zgłoszony, ani częstość występowania niektórych wieloletnich alergenów, takich jak karaluch. Karaluch jest ważnym odwiecznym alergenem w populacji pediatrycznej w Ameryce Północnej. Ponieważ eksmisja tego alergenu jest trudna do uzyskania, a ekstrakt nie jest dostępny do immunoterapii, ciągłe narażenie na nią może utrzymać stan zapalny oskrzeli i wyjaśnić brak skuteczności immunoterapii u tych pacjentów z nadwrażliwością. Ponadto jedną korzyścią z uczestnictwa w tym protokole były bezpłatne leki na astmę, co mogło doprowadzić do dyskryminacji selekcji w przypadku dzieci o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, a tym samym większej ekspozycji na alergeny karaluchów. Z tych wszystkich powodów, więcej szczegółów byłoby docenianych w tych aspektach badania i powinno być brane pod uwagę przy interpretacji wyników.
Anne Des Roches, MD
Hôpital Sainte-Justine, Montreal, QC H3T 1C5, Kanada
Louis Paradis, MD
Jean Paradis, MD
Center Hospitalier de l Université de Montréal, Montreal, QC H2X 3J4, Kanada