Wczesny ERCP i Papillotomy w ostrym żółciowym zapaleniu trzustki

Fölsch i in. (Wydanie 23 stycznia) stwierdzili, że u pacjentów z ostrym żółciowym zapaleniem trzustki, ale bez żółtaczki zaporowej, wczesna endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) i papillotomia nie były korzystne. Niestety, ich raport nie zawiera niezbędnych danych do poparcia tego wniosku.
Wymagane są bardziej szczegółowe informacje na temat terminu ERCP. Uszkodzenie komórek nabłonka następuje wcześnie (w ciągu kilku godzin) po zatkaniu przewodowym trzustki w badaniach eksperymentalnych ostrego żółciowego zapalenia trzustki.2 W badaniu Fölsch i wsp. Pacjenci z grupy leczenia inwazyjnego przeszli ERCP w ciągu 72 godzin od wystąpienia bólu. Jakie było średnie opóźnienie (i zakres) przed wykonaniem ERCP. Czy wyniki różniły się w zależności od tego, czy interwencja została przeprowadzona bardzo wcześnie (np. W ciągu 12 godzin) czy później.
Ostatnie dane pokazały, że ERCP jest bezpieczniejszy, gdy jest wykonywany przez endoskopistów, którzy wykonują więcej niż jedną sfinkterotomię tygodniowo.3 W niektórych ośrodkach tylko kilka pacjentów było losowo przydzielanych do grupy leczniczej każdego roku. Czy przypadki były następujące po sobie. Jakie było obciążenie dla ECCP (lub inny wskaźnik doświadczenia) dla każdego uczestniczącego endoskopisty.
Pacjenci w grupie interwencyjnej byli poddani leczeniu (sfinkterotomia) tylko wtedy, gdy w cholangiografii zaobserwowano kamienie kanałowe (u 48% pacjentów). W jaki sposób porównywano wyniki pacjentów poddanych sfinkterotomii i tych, którzy tego nie zrobili. Niedrożność przewodu trzustkowego może również wynikać ze zwężenia zwieracza Oddiego wywołanego migracją kamieni.4 Spsukerotomia w celu wzmocnienia drenażu przewodowego może być korzystna nawet w przypadku braku kamieni w kanałach.5. Wyłączając pacjentów z widocznym żółciowym zapaleniem trzustki (stężenie bilirubiny> 5 mg na decylitr) i nie lecząc osób z możliwą dysfunkcją zwieraczy, badacze rozwodnili wszelkie możliwe korzyści z podejścia, które badali.
Paul R. Tarnasky, MD
Peter B. Cotton, MD
Uniwersytet Medyczny w Karolinie Południowej, Charleston, SC 29425
5 Referencje1. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W, Niemiecka Grupa Badawcza ds. Ostrego Żółciowego Zapalenia trzustki. Wczesny ERCP i papillotomia w porównaniu z leczeniem zachowawczym w ostrym żółciowym zapaleniu trzustki. N Engl J Med 1997; 336: 237-242
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lerch MM, Saluja AK, Runzi M, Dawra R, Saluja M, Steer ML. Niedrożność przewodu trzustkowego powoduje ostre martwicze zapalenie trzustki w oposie. Gastroenterology 1993; 104: 853-861
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, i in. Powikłania endoskopowej sfinkterotomii żółciowej. N Engl J Med 1996; 335: 909-918
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hernandez CA, Lerch MM. Zwężenie zwieracza i migracja kamicy żółciowej przez drogi żółciowe. Lancet 1993; 341: 1371-1373
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Neoptolemos JP, Stonelake P, Radley S. Endoskopowa sfinkterotomia z powodu ostrego zapalenia trzustki. Hepatogastroenterology 1993; 40: 550-555
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Fölsch et al. został zakończony po osiągnięciu mniej niż 75 procent początkowo obliczonej wielkości próby (380 pacjentów) Autorzy podają, że po zatrzymaniu badania 10 spośród 126 pacjentów w grupie leczenia inwazyjnego (7,9 procent) i 4 z 112 w grupie leczonej zachowawczo (3,6 procent) zmarło na zapalenie trzustki. Jednak później stwierdzili że ta różnica w śmiertelności nie była statystycznie istotna (P = 0,16) i nie wskazała dokładnych okoliczności, które doprowadziły do zakończenia badania. Ich wyniki wydają się potwierdzać odczucie wielu żółciowych endoskopistów, że wczesny ERCP z papillotomią, z kilkoma wyjątkami, nie jest korzystny u pacjentów z ostrym żółciowym zapaleniem trzustki. W badaniu brakuje jednak wystarczającej mocy statystycznej ze znacznym marginesem, a zatem nie można wyciągnąć takich wniosków.
Klaus Mergener, MD
Duke University Medical Center, Durham, NC 27705
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Badanie zakończono po osiągnięciu wielkości próby mniejszej niż 75 procent początkowo obliczonego rozmiaru. W tym czasie 10 z 126 pacjentów w grupie leczenia inwazyjnego (7,9 procent) i 4 z 112 pacjentów z grupy leczenia zachowawczego (3,6 procent) zmarło na zapalenie trzustki. Próbę przerwano, ponieważ głównym celem było ustalenie wyższości leczenia inwazyjnego, a nie odwrotnie. Dlatego koncepcja i wyniki badania uzasadniały wniosek, że pacjenci z ostrym żółciowym zapaleniem trzustki bez niedrożności dróg żółciowych lub posocznicy żółciowej nie odnoszą bezpośrednich interwencji endoskopowych.
Zgadzamy się z Tarnasky i Cotton, że obowiązkowe jest zbadanie jakiejkolwiek możliwej interwencji terapeutycznej tak wcześnie, jak to możliwe po rozpoczęciu zapalenia trzustki.1 Z tego powodu postanowiliśmy, że interwencja endoskopowa musi być wykonana w ciągu 72 godzin od początku bólu brzucha, w w porównaniu z czasem w innych badaniach z randomizacją.2,3 Dwanaście godzin po wystąpieniu bólu brzucha 10 z 126 pacjentów (7,9 procent) przeszło ERCP. Liczba ta wzrosła średnio o 7 procent na sześciogodzinną przerwę. Mediana opóźnienia przed wykonaniem ERCP wyniosła 36 godzin. Liczba pacjentów badanych w ciągu 12 godzin od pojawienia się bólu była zbyt mała, aby uzyskać solidną ocenę statystyczną.
Zdajemy sobie sprawę z opublikowanych danych, które dotyczą bezpieczeństwa systemu ERCP w stosunku do liczby procedur wykonywanych w tygodniu. 4 Trudno jest nam dokładnie określić, czy wszystkie centra uczestniczące były centrami o dużej przepustowości, ponieważ nie uzyskaliśmy danych na temat dokładna liczba ERCP wykonywanych rocznie w każdym ośrodku. Ale wybrani lekarze zostali wybrani, ponieważ byli dobrze znanymi endoskopistami. Ich doświadczenie znajduje odzwierciedlenie w wysokim wskaźniku sukcesu ERCP (96 procent) i niskim współczynniku powikłań.
Rekrutacja pacjentów następowała kolejno. Niektóre ośrodki wypadły z badania przed oficjalnym zamknięciem, a inne zgłosiły się późno. Fakty te, a także ścisłe kryteria włączenia, wyjaśniają nieco małą liczbę włączonych pacjentów w niektórych ośrodkach.
Nie rozważaliśmy porównywania pacjentów w grupie leczenia inwazyjnego, którzy przeszli sfinkterotomię z tymi, którzy jej nie zrobili, ponieważ nie było to celem tego badania. Jest możliwe, ale czysto spekulatywne, że endoskopowa sfinkterotomia może być korzystna u niektórych pacjentów z podejrzeniem niedrożności przewodu trzustkowego.
Ulrich R. Fölsch, MD
Rolf Nitsche, MD
I. Medizinische Universitätsklinik, D-24105 Kiel, Niemcy dla Niemieckiej Grupy Badawczej ds. Ostrego Żółciowego Zapalenia trzustki

4 Referencje1
[patrz też: diltiazem, Corsodyl, oprogramowanie stomatologiczne ]
[hasła pokrewne: grudki chłonne w gardle, grudki perliste usuwanie, gruźliczak ]